第三军医大学关于创伤伤员救治的建议

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　1.创伤后死亡的3个高峰
　　 1.1 第1高峰
　　伤后数秒～数分，约占50％，称为现场死亡，原因包括严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其他大血管的破裂、呼吸道阻塞等。
　　 1.2 第2高峰
　　伤后数小时内，约占30％，称为早期死亡，原因包括脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。
　　 1.3 第3高峰
　　创伤24小时后，常在伤后1～4周内，占10％～20％，原因包括感染、ARDS和MOF等后期并发症，其中肺栓塞占相当比例。
　　2.院前急救
　　 院前急救的主要工作是现场患者伤情评估、有限生命拯救和快速安全后送。
　　 2.1 将伤员转移到安全区域
　　 2.2
紧急救命处理：遵循ABC法则，保持气道通畅（airway）、呼吸(breathing)和循环(circulation)功能维持。
　　 基本生命支持(BLS)：包括非侵入性干预，如包扎伤口、压迫止血、骨折夹板固定、给氧及徒手心肺复苏（CPR）等。
　　 高级生命支持(ALS)：由受过专门训练的人员提供，除BLS技术外，还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。
　　 限制性液体复苏：未控制性出血所致的失血性休克给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要。如果可触及桡动脉搏动、收缩压在90mmHg左右，在出血控制前可不给创伤患者补液；桡动脉搏动缺失、血压更低可先给患者250 ml液体；如果桡动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在密切监视下暂时推迟或暂时中止。
　　 2.3 其他处理：包括神经系统损伤和功能评估、全身检查等。

　　 2.4 联系医疗单位

……


6.5 治疗（挤压伤）
　　 现场救治。
　　 尽快移去挤压物。
　　 保护受压肢体，避免按摩及热敷。
　　 平卧，避免抬高患肢。
　　 送医院。
　　 全身治疗。
　　 纠正休克。
　　 血液透析。
　　 碱化尿液及利尿。
　　 扩张血管。
　　 防治感染。
　　 受压肢体治疗
　　 固定。
　　 早期行筋膜间室切开减压。
　　 清除已坏死肌肉组织。
　　 截肢　需严格控制适应证，但在以下情况时，需果断截肢以挽救生命。
　　 肌肉已明显缺血坏死，肢体已无保留价值。
　　 肾功能衰竭持续加重无法控制。
　　 全身中毒症状持续加重无法控制。
　　 肌肉坏死合并特异性感染如气性坏疽等。

其他后续内容参见：

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汶川地震德阳地区伤员医疗救治的分析与研究

【摘要】  目的 分析汶川地震中伤员的伤情特点、救治过程和效果，探讨灾难救援中信息侦察、军事化救援、损害控制原则的应用和作用。方法 收集了四川省德阳市某医院在2008年5月12日~5月31日收治的1420地震伤员资料，分析各部位伤发生率和各年龄组受伤情况，回顾早期救治分类、救治方法和内容。结果 1420例伤员中，共有1821处损伤，单个部位伤1089例，占76.69%;多部位伤331例，占23.31%;四肢损伤、体表和软组织损伤多于其他部位损伤;单个部位伤明显多于多部位伤(P<0.01)。伤员流在震后前2天最多，占68.80%，明显多于其他时间(P<0.01);19~45岁年龄组伤员多于其他年龄组(P<0.01);伤后12小时以上才得到救治的伤员最多(P<0.01)。结论 平时灾难救援中救治的速度是关键，信息侦察是保证早期灾害救治的前提;在救治中应遵循损害控制原则，平时加强自救互救训练和急救知识培训可挽救更多伤员的生命，军事化救援是今后灾害救援的新趋势。
……

　　“5.12”汶川大地震，是我国建国以来损失最为惨重、涉及范围最广的一次灾难。截至2008年7月6日12时止，地震已造成69196人遇难，失踪18379人，374176人受伤，因伤住院人数96419人，仍有6456人住院(人民网消息)。在这场史无前例的灾难救援中，作者参加了第三军医大学首批抗震救灾医疗队，亲临了大批量伤员救治的场面，在29天的救治工作中，感受颇深。本文通过对震区某医院收治的1420例伤员伤情特点、伤员流、救治过程分析，探讨大型灾难早期救治中信息侦察、平时创伤救治原则、军事化救援的作用和地位，以期为今后的灾难救援提供参考依据。资料与方法

　　1 一般资料

　　2008年5月12日~2008年5月30日，德阳市某医院共收治地震伤员1420例，占德阳地区地震伤员(55255例)的2.57%，住院收治伤员(27800例)的5.11%。1420例伤员中，男性652例，占45.92%，女性768例，占54.08%;年龄0.2~102岁，平均年龄43.70岁。受伤机制：房屋垮塌后砸伤为主，占95.07%，地震逃生时摔伤占3.87%，其他占1.06%。职业分布：农民539例(37.96%)，居民525例(36.97%)，学生183例(12.89%)，工人79例(5.56%)，儿童42例(2.96%)，干部39例(2.75%)，教师7人(0.49%)，医务人员5人(0.35%)，军人1例(0.07%)。伤员的地理分布：德阳市区94例，占6.62%;绵竹市1182例，占83.24%;什邡市103例，占7.25%;其他地区41例，占2.89%。

　　2 年龄分组方法

　　将年龄分为学龄前儿童组(<7岁)，学生组(7~19岁)，中青年组(20~45岁)，中老年组(46~65岁)和老年组(>65岁)，分析比较各年龄组的受伤人数。

　　3 受伤部位记录

　　按AIS&#57361;2005版将人体分为9个解剖区域，即头颅、面颈部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢(上肢、下肢)、体表。分析比较各部位伤的发生率。

　　4 伤情特点

　　按受伤种类分为多发伤、挤压伤、刃伤、钝器伤、烧伤、复合伤;按受伤类型分为皮肤软组织伤(挫伤、擦伤、撕裂伤)、四肢骨折、多部位伤和混合性损伤。

　　5 军事化救援方法

　　5.1 救治分区与分类方法 将某医院门急诊片区划分为分类分检、检查登记、急救与手术、观察与住院4个区域。伤员一入院即在接诊区进行分类、分检，快速判定伤员的伤势状况及诊断，制定救治措施及优先处置顺序。根据伤员需救治的先后顺序，在伤员胸部或手臂贴上黑色(死亡伤员)、红色(开放性损伤伴大出血、休克、严重颅脑外伤、胸腹部外伤、生命体征不稳定，需紧急手术及ICU监护的危重伤员)、黄色(严重的闭合性骨折、暂时不需手术、软组织开放性损伤需清创，生命体征平稳的重伤员)、绿色(暂时不需手术的轻伤员)、蓝色(外伤合并感染的伤员)等颜色的5种伤员信息卡。卡上标有伤员的基本信息，如姓名、性别、年龄、受伤时间、受伤部位、受伤机制、初步诊断、伤后处理、检查及处理意见、去向等。分类分检完成后对伤员进行快速分流。

　　5.2 救治方法 按伤员受伤至入院的时间进行划分 (1)现场急救：伤后10分钟内进行的救治，包括通气、止血、包扎、固定和搬运;(2)紧急救治：伤后3小时内进行的救治，除了使用救治5项技术外，进行胸腔闭式引流、内脏脱出的包扎等方法;(3)早期救治：伤后6小时内进行的救治，如清创术、毁损肢体截肢术、气管切开、胸腔闭式引流、开胸开腹手术、抗休克及抗感染措施等;(4)专科救治：伤后12小时内实施的救治措施，如确定性截肢、眼球摘除、血管修复、颅脑清创、胸腔及腹腔脏器修复手术、对挤压综合征伤员进行透析、抗休克和全身性抗感染、闭合性骨折的切开复位内固定手术等;(5)后期救治：伤后12小时以上的救治措施，包括现场救治、紧急救治、早期救治和专科救治的内容。

　　6 统计分析

　　率的比较用χ2检验，多个率采用t检验。P<0.01表示差异有统计学意义。结 果

　　1 伤员的地理分布特征

　　1420例伤员中，伤员地理分布差异明显，绵竹市伤员最多，占83.24%，明显多于其他地区(P<0.01)。

　　2 伤员流

　　震后前2天收治的伤员最多，共977例，占收治总人数的68.80%，明显多于其他时间(P<0.01)。伤员流情况见图1。

　　图1 某医院5.12~5.31伤员流

　　3 各年龄段受伤情况

　　将伤员分为5个不同的年龄段，19~45岁年龄段伤员最多，46~65岁年龄段次之，7岁以下学龄儿童年龄段最少，各组间差异有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

　　4 损伤部位

　　四肢损伤、体表和软组织损伤多于其它部位损伤，面颈部损伤最少，各损伤部位发生率比较有明显差异(P<0.01)。1420例伤员中共有1821处损伤，单个部位伤1089例，占76.69%，多部位伤331例，占23.31%;单个部位伤明显多于多部位伤(P<0.01)(见表2)。

　　5 伤情特点

　　开放性加闭合性损伤伤型最多，占61.55%;单纯开放性损伤占21.90%，闭合性损伤占16.55%，各组比较有显著差异(P<0.01)。多发伤、胸腹伤主要集中在地震后最初24小时内，占同期收治伤员的22.59%;挤压伤及挤压伤综合征在5月13日以后多见。损伤类型：四肢骨折最多，占52.54%;皮肤软组织伤(挫伤、擦伤、撕裂伤)次之，占35.56%，明显多于其他类型损伤(P<0.01)。

　　6 伤势特点

　　轻伤(AIS值≤2)892例，占62.82%;重伤(AIS值3～4)465例，占32.75%;危重伤(AIS值>4)63例，占4.43%，各组间差异有统计学意义(P<0.01)。

　　7 救治内容

　　某医院对伤员的救治涵盖了紧急救治、早期救治和专科救治的内容和任务。1420例伤员中，共完成对968例伤员的分类、分检和伤员信息的登记;院前进行过救治(包括现场救治)、住院后转入的伤员362例，占伤员总数的25.49%;直接由现场转入的伤员1058例，占74.51%。伤后12小时以上才得到救治的伤员最多，各组间比较差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

　　8 预后

　　1420例伤员中，生存1372例，占收治伤员数的96.62%。死亡48例，占收治数的3.38%，其中入院就已死亡和经急救死亡42例，主要集中在伤后最初24小时内(死亡原因记录不详)，院内死亡6例(严重颅脑伤3例，多器官功能衰竭3例)。发生并发症以挤压综合征多见，震后前3天121例，占8.52%;截瘫、气胸、窒息、休克等发生87例，占6.13%。后期(地震3天后)以心理问题和感染最多，分别为246例(17.32%)和329例(23.17%)。表1 各年龄段受伤入院人数表2 1420例伤员受伤解剖部位


　　4 平时创伤急救原则在灾难救援中的作用

　　损害控制也是灾难救治中应遵循的原则。面对大批量伤员及数十伤员急待手术的压力，在医院医疗资源不能充分发挥作用，达不到平时救治要求(无菌手术要求、择期手术要求等)时，对伤员适时地进行损害控制手术，将可能挽救更多伤员的生命。相反，如进行常规、耗时的修复手术，如复杂的血管、神经修复，联合脏器切除手术等，则可能使更多的伤员失去得到救治的机会。此损害控制不同于平时的理念，并非是为防止因低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒引发的“危险三角”，而是给那些急待手术处理的伤员以更多的机会。此时，采用简单而有效的止血、结扎，果断截肢，快速关胸、关腹等措施进行初步处理，先救命或后送，待24~48小时后，根据伤员流的情况再进行确定性治疗。

　　5 军事化救援在灾难救治中的作用

　　世界近几年发生的几次重大灾害事故，军事化救援都起到了举足轻重的作用，2006年5月27日，印尼中爪哇省日惹市附近发生里氏6.2级地震，当地军队、警察也在第一时间内参与了救援行动，并取得了良好效果[4]。1999年土耳其Duzce地震中，以色列以多学科、多专业化组成的国防野战医院替代了地震灾区受损的医疗机构，救治了2230例地震伤员，此类野战医院在地震后最初几周内，是一支震区伤员的重要救治力量[5]。我国地方医院平时对灾难的发生思想准备不足，忧患意识不够，多数医院没有针对灾难的组织训练，忙于和满足日常的医疗工作。短时间内大批量伤员的涌入，对一个从未进行过灾难救援训练的地方医院来讲同样是一场灾难。一旦灾难发生，具体职能部门的反应、组织、措施均可能跟不上，这无疑对医院的应急反应能力、医务人员的救治技术都是前所未有的考验。我们的救援实践表明，军队医务人员长期担负应急作战任务，平时进行过野战外科培训和军事卫勤训练，我们在军事卫勤体系要求和野战外科处理原则指导灾害救援中，除了参与伤员的救治外，建立伤员的分类场，对大批量伤员进行现场分类、分检，制定伤员信息卡(不同于战时的伤标、伤票)，划分紧急救治、早期救治、专科救治、期待治疗的顺序，规范了救治秩序，保证了救治工作有序、有效地进行。因此，平时大型灾难中的大批量伤员救治，军队卫生力量应发挥更重要的主导作用，包括医学救援的军事化救援必然是今后灾害救援的新趋势。

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　　讨 论

　　1 灾难救治的时效性与救治重点

　　平时创伤救治强调创伤急救的时效性和整体性，救治速度是成功的关键，“白金10分钟” 和“黄金1小时”的救治理念已被人们所广泛接受[1]。此次汶川地震灾害所涉及的范围广，影响面大，城镇的伤员可在伤后3~6小时内得到救治，而大部分伤员分布在广大的农村，在信息、道路、医疗资源三要素都遭到破坏的情况下，不能保证创伤急救的时效性，大多数伤员伤后得到立即救治的机会少，许多严重创伤伤员因此失去了救治的机会。因此，平时创伤急救理念受到了严重挑战，这也是我们看到震后第2~3天内危重伤员少而非致命伤伤员较多的原因所在。从某医院近20天的伤员流显示，伤员以地震后前2天为最多，但受伤1小时后就诊伤员却在95%以上，在伤后3~12小时内聚集了近500例伤员，大部分需进行手术和急诊处置。因此，我们认为此次灾难救治有别于平时创伤伤员的救治，救治的黄金时间和救治重点应在震后的前2天。此时，大量的医疗资源应在震后24小时内到达灾区，快速施救，才能发挥积极有效的作用。在2004年泰国海啸医疗救援总结中，也强调在灾后24小时内重建灾区卫生系统及加强现场医疗协助的重要性[2]。

　　2 信息侦察与医疗资源的合理分配

　　此次灾难救援的最大问题是救治的反应速度不快，医疗救援单位出动慢，其中一个重要原因是没掌握地震后早期伤员分布的信息，说明国家对突发卫生事件的应急机制还不够完善，这与发达国家在灾害早期的信息侦察能力相比，还存在较大的差距。1988年苏联亚美尼亚发生地震和1999年苏联Bashki共和国首都的瓦斯爆炸医疗救援中，均采用了太空联网电视医学及卫星传递视听传真的先进工具，很好地解决了医疗协助问题[3]。因此，我们认为震后早期信息侦察是保证早期救治的前提，在灾难救援中，要保证更多伤员得到救治的机会，保证医疗救援的时效性和工作效率，掌握伤员分布的地域信息是至关重要的，应充分运用现有的高科技手段如卫星技术、红外线遥感技术、飞行侦察等，对灾情进行侦察，了解灾害范围，以最快速度向灾区派驻医疗队，形成陆、海、空一体的救治网络，特别是早期应以空中救援为主，救治重伤员，后期以陆路或水路为主。本组资料显示，距震中50~100km范围内的德阳某医院在地震后前2天内接受了大量来自灾区的伤员。在大力加强诸如绵竹、什邡等重灾地区的医疗救援外，对德阳市级医院的医疗支援或协助也是必要的。

　　3 大型灾难的现场救治

　　从本组各年龄段资料显示，学龄前儿童、中小学生、老年人伤员较少，分析其原因并非是受伤少，而是这些年龄段人群伤后自救能力差，逃生者少，掩埋后多数已死亡;而中青年及中老年年龄段人员受伤入院占60%以上，相对年老、体弱及儿童，处理突发事件的能力和自救互救能力较强。我们认为：(1)应加强自救互救的知识普及，增强应对突发灾害的处置能力，首先在医务人员中进行培训，然后向国民推广，建议在小学、中学、大学的课程中安排一定的课时进行了解、训练，有备无患;作为救援军队的每个战士都要掌握，做到有效、准确、正确地进行施救和自我保护。(2)现场急救5项技术仍是此次救治中的法宝，针对开放损伤多、四肢骨折多、软组织损伤多的伤情特点，用得最多的现场救治和紧急救治技术是包扎、固定、搬运等，但施救人员对这些技术的掌握程度不同，仍有许多不规范之处，有必要对基层医务人员进行创伤急救知识的学习和训练，平时提高严重创伤急救水平，建立一支创伤急救队伍，对应对突发的卫生事件将起到更好的效果。

锈之刀

我发现，银河兄弟，入坛时间不久，知识经验储备，非同凡响啊！

银河

我发现，银河兄弟，入坛时间不久，知识经验储备，非同凡响啊！
锈之刀 发表于 2010-5-5 22:17

哪里哪里，我只是个微不足道的酱油客，这都得感谢郭嘉啊！